ENDOMETRİOZİS (ÇİKOLATA KİSTİ)
ENDOMETRİOZİS (ÇİKOLATA KİSTİ)
Bir diğer ismi, çikolata kisti olan endometriozis, üreme çağındaki kadınlarda görülen ve kadın hayatını birçok değişik yönde etkileyebilen, adet sancısı, kasık ağrısı ve kısırlık sebebi olabilen, hatta ileri evrelerinde barsak ve karın içi organların yaygın tutulması ve derin yerleşimi sonucu büyük ve ciddi ameliyatlar gerektirebilen ilerleyici bir hastalıktır.
Kadın uzun süreli kasık ağrısı, adet sancısı, ilişki esnasında ağrı şikayetleri ile başvurabileceği gibi kısırlık şikayetiyle başvuran kadınlarda da kısırlık sebeplerini araştırırken karşımıza çıkabilir.
Hastalığın toplumda görülme sıklığı %7’dir, ancak bu oran kısırlık problemi olan kadınlarda %25-35’dir. En çok görüldüğü yaşlar 30 yaş civarıdır . Hastaların %15'i 25 yaşın altındadır. Tedavi ihtiyacındaki kadınların sayısı gerçek oranı vermez çünkü sessiz seyirli endometriozis hastaları davardır. Son yıllarda görülme sıklığında belirgin bir artış olmuştur. Bu artışın sebebi geç yaşta ve az sayıda çocuk sahibi olunması ile açıklanabilir. Ayrıca geliştirilmiş tanı ve operasyon yöntemlerinin (laparoskopi ve laparoskopik cerrahi) yaygınlaşmasıyla ve farkındalığın artmasıyla hastalığın tanısı daha kolay konduğundan da görülme sıklığını artırmıştır.
Hastalık temelde rahmin iç tabakası olan endometriumun rahmin dışında karın boşluğunun değişik bölgelerinde yerleşmesi sonucu gelişir. Endometriozis odakları karın içinde diğer genital sistem organları yüzeyinde olabileceği gibi genital sistem organları dışındaki organları da tutabilen tıbbın en renkli ve en ilginç hastalıklarından biridir. Hatta belki de tıp literatürüne ilk olarak girdiği 1800'lü yıllardan çok daha önce "kanlı göz yaşları" anlatımıyla romantik çağ edebiyatında görülmüştür.
Adenomiyozis; ise endometriozis odaklar rahimin adale tabakası içine yerleşmiştir. Adenomyozisle endometriozisin tek ortak yönleri ikisinde de endometriumun, rahim boşluğu dışına yerleşmiş olmasıdır.
Endometriosizin tutulduğu organlar
Endometriozis yumurtalıklarda lokalize olduğu zaman çikolata kisti denen kistler oluşur, bunun dışında sıklıkla periton yüzeylerinde, tüplerin yüzeyinde, rahim dış yüzeyinde, mesane mukozası yüzeyinde ve douglas boşluğu dediğimiz rahmin arkasındaki alanda bulunabilir. Douglas boşluğu derinliklerine invase olarak rektum ve vajina arasında ağrılı nodüller oluşturabilir. Mesane ve barsak dış yüzeyinden, barsak içine veya mesane içine invazyon yapabilir. Nadir olarak pelvis boşluğu dışındaki bölgelerde de görülebilir.
Yumurtalık Endometrioması (çikolata kisti)
Yumurtalık yüzeyindeki düzensiz pigmente lezyonlar yumurtalığın içine büyüyerek kist oluşumuna yol açarlar. Bazı kistler 10 cm'den büyük ve multiloküler olabilirler. Karakteristik olarak kan ve kan pigmentlerinden oluşan kalın, katransı bir içerikleri vardır, bu nedenle çikolata veya katran kisti adını alırlar. Erken evrelerde kistler düzgün yüzeylidir, adezyonları yoktur. Hemorajiden (kanamadan) dolayı artan kist içi basıncı ve kist muhtevasının dışarı kaçışı ile komşu organlarla (periton, barsak, omentum ve tuba) sert, kalın yapışıklıklar ortaya çıkar. Kadransı materyal tipik olarak endometriozisi düşündürür fakat herhangi bir hemorajik neoplazm veya fonksiyonel kistte de görülebilir. Endometriozisin aktivitesine bağlı olarak kalınlığı değişen kırmızı, kahverengi bir tabaka ile kaplıdırlar.
Endometriomanın (çikolata kisti) ultrason görüntüs
Endometriomanın (çikolata kisti) laparoskopi görüntüsü
Tuba Endometriozis (tüplerde yerleşmiş endometriozis)
Tuba serozasının veya tuba mukozasının tutulması şeklinde olabilir. Ektopik endometrium adacıkları tuba mukozasının yerine geçerler. Tuba endometriozis ektopik odakların sıklığı sıralamasında ikinci sırada yer alır.
Salpingitis Isthmica Nodosa (İnterstisiyel tuba endometriozisi)
İnterstisiyel tuba bölümünün endometriozisidir. Eskiden iltihabi olay sonucu gelişeceği kabul edildiğinden yanlış isim verilmiştir. Uterusun tuba köşesi, ektopik endometrium yerleşimi ve ayni zamanda myometriumun hiperplazisi nedeniyle nodüler şekilde şişkinleşmiştir. Lumen daraldığı için histerosalfingografide (HSG) tuba kapalı görülür.
Pelvis Endometriozisi
Douglas boşluğu (rahmin arka duvar ile rektum ön duvarı arasındaki boşluk) endometriozisi kadın infertilitesinin en sık sebeplerinden biridir. Sıklıkla multiple nodül ve nodülçüklerden açığa çıkan kan kalın tabakalar veya yapışıklıklar oluşturur. Odalardaki siklik menstruel değişiklikler adet sancısına yol açabilir. Yapışıklıklar zaman geçtikçe artarak, küçük pelvis nodüler, sert, hareketsiz, konglemerat bir yapı halini alabilir. Bu yapışıklıklar douglas boşluğunu tamamen kapatıp infertiliteye sebep olabilir.
Pelvis boşluğundaki endometriozis odakları
Operasyon nedbeleri, göbek, akciğer, perikard gibi ekstra genital lokalizasyonlar endometriozisin nadir olarak görülebileceği yerlerdir.
Endometriozisin belirti ve bulguları
Hastalıktan etkilenen kadınlarda kasık ağrısı, adet sancısı, ilişki esnasında ağrı şikayetleri dışında en büyük problem hastalık sonucu gelişebilecek olan kısırlıktır. Hastalık ileri evresinde tüplerde ve yumurtalıklarda yapışıklıklara yol açarak kısırlığa yol açar, bu açıdan önemli ve tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Endometriozisin karakteristik ve tanı koydurucu olmayan bir dizi belirtisi vardır. Bu belirtilerin sıklık ve ağırlığı hastalığın yaygınlığından çok, yerleşim yeri ile ilgilidir. Daha yaygın endometriozise sahip hastalar daha az semptom ve bulgu verebilirken, minimal hastalığı olanlarda infertilite ve çok şiddetli ağrı bulunabilir. En yaygın semptom sekonder dismenore (adet sancısı), pelvik ağrı (kasık ağrısı), infertilite (kısırlık) ve anormal kanamadır.
Pelvik ağrı (kasık ağrısı), endometriozisli kadınlarda değişik şiddetlerde görülebilir ve menstrüel siklusun herhangi bir gününde olabilir. Genellikle hasta tarafından iyi lokalize edilemez, sırta, karın alt boşluğuna veya rektuma yansıyabilir.
Dismenore (adet sancısı) endometriozisin klasik semptomudur. Daha önce asemptomatik (şikayeti olmayan) bir kadında dismenorenin ortaya çıkması ve giderek ilerlemesi endometriozisi düşündürmelidir. Ağrı genellikle menstruasyon başlamadan başlar ve menstruasyon başladıktan sonraki birkaç gün içinde giderek azalır.
Dispareunia (ağrılı cinsel ilişki) yaygın bir semptomdur, özellikle douglasın, uterosakral ligamentlerin, rektovaginal septumun veya vaginanın üst kısmının tutulduğu vakalarda görülür. İleri derecede pelvik yapışıklıkları ve kısmen fikse retropoze uterusu olanlarda, yumurtalıkların pelvik kaviteye yapışık bulunanlarda dispareunia, premenstrüel ve menstrüel ağrılar görülebilir.
Menstrüasyon esnasında ağrılı defekasyon (dışkılama) görülebilir. Barsaklarda endometriozis odakları olmadan da adhezyonlara (yapışıklıklara) veya rektuma yakın aktif endometriozis odaklarına bağlı olarak defekasyon (dışkılama) ağrılı olabilir.
Anormal uterin kanama endometriozisli kadınların üçte birinde görülür. Olguların bir kısmında, kanama birlikte bulunan endometrial polip, myom gibi organik nedenlere bağlı olabilir.
Endometriozisli hastalarda anovulasyon (yumurtlama olmaması) ve luteal faz yetersizliği görülebilir.
İnfertilite (hamile kalamama) sık rastlanan ve önemli semptomdur. Endometriozisin diğer belirtileri olmadan hasta ilk bu şikayetle başvurabilir. Endometriozisli hastalardaki çeşitli çalışmalar infertlite oranını %30-50 civarında veya genel populasyonun iki katı olduğunu göstermiştir. Erken gelişen adezyonlar tubaların kapanmasına ve mekanik infertiliteye neden olur. Tubalar genellikle açıktır ve ovulatuar bozukluklar çok yaygın değildir. Pelvik adezyon ve fibrozis varlığında infertilitenin en mantıklı açıklaması anatomik ilişkilerin bozulmuş olmasıdır. Sonuç tuba peristaltizmi ile ovum alınması ve taşınmasının bozulmasıdır. Ayrıca ektopik endometriumdan salınan protaglandinlerin tuba motilitesini etkilediği bilinmektedir. Pelvik endometriosisde douglas sıvısının arttığı ve bu sıvıda PGE 2, PGF 2alfa'nın yükselmiş konsantrasyonlarda bulunduğu bildirilmiştir. PGI 2'nin yükselişinin, prostasiklin konsantrasyonu gibi tuba motilitesini azaltmakta ve ovulasyonunun, ovumun fimbriyalarla tutulma fonksiyonunun ve transportunun bozulmasına yol açmaktadır. Reaktif olarak artan makrofajlar tromboksan A2/B2 oranının yükselmesine neden olurlar. Makrofajların peritoneal boşlukta toplanmaları nekadar çok olursa spermlerin fagositozu o kadar çok olur. Bu konu kanıtlanmamasına rağmen invitro deneylerle olasıdır. Açıklanamayan infertiliteli tüm olgularda endometriozis düşünülmeli ve uygun tanı işlemlerine geçilmelidir.
Endometriosiz ne şekilde kısırlığa neden olabilir.
- İlerlemiş endometriozis vakalarında tuba mukozasının tutulması ve tubaların dilatasyonu, overlerle birlikte uterus arka yüzüne yapışması tuba geçirgenliğini engeller. Bu şekilde "mekanik neden"le kısırlığa yol açar.
- Daha hafif tuba geçirgenliğinin bozulmadığı durumlarda dauglas sıvısındaki prostoglandinlerin artışı, (PGE2, PGF2alfa, PGI2 tromboksan gibi maddeler) sonucunda tuba peristaltizminde azalma, ovumun fimbriyalar tarafından yakalanmasında güçlüklere yol açabilir.
- Peritoneal makrofajların artışı sperm fagositozuna sebep olur.
- Hiperprolaktinemi, anovulasyon ve luteal faz yetmezliği ile LUF sendromu görülebilir.
5. Makrofajların interleukin ve sitokin salgılamalarıyla embryo toksik etki yaratılabilir.
Barsak lezyonları rektal kanama, ağrı ve obstrüksiyon semptomlarına, mesane tutlması suprapubik ağrı, disuri (idrarda yanma) ve siklik hematüriye (kanlı idrar), plevral ve pulmoner (akciğer) implantlar öksürük, hemoptizi (kanlı balgam) ve plevral ağrıya yol açabilir.
Endometriozisin tanısı nasıl konur
Hastalığın tanısında hastanın şikayetleri ve semptomlar yol göstericidir. Yumurtalıklardaki çikolata kistlerinin tanısında ultrasondan yararlanılmaktadır ancak hastalığın kesin tanısı LAPAROSKOPİ ile konmaktadır.
Endometriomanın ultrason görüntüs
Pelvis boşluğundaki endometriozis odakları
Hastalığın tanısı anamnez (hikaye), jinekolojik muayene, direk gözle görme (tanısal laparoskopi) ve biyopsi ile konur. Aktif semptomatik hastalığı olanlarda tanı güç değildir. Karakteristik bulgular; adneksiyel (karın alt boşluğu) kitle ve hassasiyet, fikse arkaya dönük rahim, uterosakral ligamentlerde indürasyon (kızarıklık ve iltihap) veya nodüleritedir. Yumurtalık endometriozis kistleri (endometioma) sıklıkla hassastır ve ligamentum latum arka yüzeyine veya rahim arka yan duvarına yapışık olabilirler.
Bu tipik semptom ve bulgular çok önemlidir ancak endometriozis dışında başka problemlerde de görülebilir. Kesin tanı konulmadan endometriozisin tıbbi tedavisine başlanılmamalıdır. Şüpheli vakalarda laparoskopi yapılmalıdır. Karakteristik lezyonlar görülmese bile yumurtalıkların ligamentum latum arka yüzüne yapışık olduğu, tubalarda yapışıklıkların görüldüğü olgularda endometriozisden kuşkulanılmalıdır.
Menstruasyon esnasında rektal kanama, ağrılı defekasyon ve obstrüksiyon gibi barsak semptomu olanlarda lokalizasyon ve yayılımın boyutlarını saptamada sigmoidoskopi gerekebilir. Kanlı idrarı olan hastalarda sistoskopi gereklidir.
Endometriozisin tanısında özellikle endometriozis nodüllerinin değerlendirilmesinde yüksek resolusyonlu ultrasondan yararlanılır. Pelvik kitlenin çapı ve lokalizasyonunun tayininde ve nodüllerin lokalizsyonun belirlenmesinde ultrason MRI kadar faydalıdır. Ultrasonun en büyük değeri hem tedavinin başlangıcında hem de hastalığı izlemede yayılımı saptamasıdır.
Laboratuar testlerinin tanıda fazla değeri yoktur. Nadiren lökositoz ve sedimentasyon hızında artış saptanabilir. Ca 125'in yüksekliği ise endometriozis dışında birçok sebepten dolayı da yükselebileceğinden ve her endometrioszis vakasında yüksek olmayabileceğinden çok değerli bir test değildir.
Endometriozisin tedavisi
Hastalığın tedavisi hastanın yaşına, şikayet ve semptomların şiddetine, çocuk arzusu olup olmamasına göre değişebilir. Hastalığın şiddetine ve hastanın durumuna göre tıbbi tedavi veya cerrahi tedavi uygulanabilir.
Tıbbi tedavi uygulanacak hastalarda GnRH analogları (ilaç) yardımıyla geçici bir menapoz durumu yaratılır. Bu şekilde endometrium dokusunun fonksiyon görmesi engellenir ve karın boşluğundaki endometrium dokusunun gerilemesi sağlanır. GnRH analogları en büyük yan etkisi uzun süreli kullanımlarda osteoporoza (kemik erimesi) yol açabilir bu yüzden altı aydan uzun süre kullanılmamalıdır. GnRH analogları dışında doğum kontrol hapları, progesteron ve danazol da tıbbi tedavide (ilaç tedavisinde) kullanılabilecek olan ilaçlardır. Son zamanlarda bu hastalığın tıbbi tedavisinde aromataz inhibitörlerinin kullanılması yönünde çalışmalar yapılmaktadır.
Gebe kalma arzusunda olan hastaların tedavileri en kısa sürede düzenlenip gebe kalmalarına yardımcı olunmalıdır. Gebelikle birlikte karın içindeki endometrium odakları ve hastalık gerilemektedir. Endometriozisin kısırlık oluşturma potansiyeli olduğundan erken dönemde hastalık tüplerde hasar oluşturmadan önce çocuk sahibi olunması önerilmelidir. Endometriozisli kadınlarda gebe kalabilme potansiyeli azalmıştır. Erken evre endometriozislerde tüplerde bir hasar olmadığı halde bu kadınlar normal kadınlara oranla daha zor gebe kalmaktadır. İleri evrelerde ise hatalığın tüplerde ve periton yüzeylerinde oluşturduğu değişiklikler (özellikle yapışıklıklar) gebeliği engeller. Endometriozisle birlikte çocuk arzusu olan kadınların gebe kalmasını sağlamak için hastalığın şiddetine ve hastanın durumuna göre basit yumurtlama takibinden ve yumurtlama uyarılmasından mikro-enjeksiyona kadar bir çok tedavi seçeneği vardır.
Cerrahi tedavide, laparoskopik cerrahi tercih edilir. Laparoskopi işleminde, bir kamera ile karın boşluğuna girilir ve karın içi organlar ve yüzeyler direk olarak gözlenir. Hastalık sonucu oluşan kistler, lezyonlar, ve yapışıklıklar kamera aracılığı ile izlenir. Bu işlem esnasında mevcut olan kistler laparoskopi yardımıyla çıkartılır, lezyon yüzeyleri koagüle edilir ve yapışıklıklar açılır. Cerrahi girişimden sonra gebelik şansı orta derece endometriozisda %60, şiddetli endometriozisda %35 olarak bildirilmiştir. Cerrahiden sonraki ilk aylar gebelik için şansın en yüksek olduğu dönemlerdir. Bu yüzden post operatif erken dönemde hormonal tedavi uygulanmamalıdır çünkü anovulasyon erken dönemdeki gebelik şansını ortadan kaldırır. Cerrahi sonrası iki yıldan sonra gebelik şansı çok azalır.
Laparoskopik cerrahi ile endometrioma (çikolata kisti) çıkartılması
Radikal Cerrahi: Ağır endometriozisde ( Stage IV-, 31-54 puan) çocuk arzusu yok ise, tıbbi tedavi ile şikayetlere yeterli derecede yardımcı olunamıyorsa, ileri yaştaki kadınlara total abdominal histerektomi ve bilateral salfingooferektomi (rahim ve yumurtalıkların ameliyatla alınması) yapılabilir.
Derin infiltraif endometriozis vakalarında kronik pelvik ağrıyı gidermek için douglasda derin yerleşimli nodünlerin çıkartılması, barsak invazsonu olan durumda barsak yüzeylerinin tıraşlanması hatta barsak rezeksiyonu ve mesane tutulumlarında mesaneye yönelik cerrahi işlemler gerekebilir.
ADENOMYOZİS
Endometriumun myometrium içine invazyonu ve reaktif myometrial hipertrofi olarak tanımlanır. Endometriozisle ortak yönleri her ikisinde de endometriumun ektopik yerleşimidir.
Adenomyozisin etiyolojisi, histolojisi ve kliniği birçok yönü ile endometriozisden farklıdır. Endometriumun bilinmeyen lokal bir gelişme impulslarıyla myometriuma yerleşmesidir. Bundan muhtemel luteal faz yetmezliği ve östrojen baskısı ile kendini gösteren ovarial disfonksiyon sorumlu tutulur.
Adenomyozisde uterusun yumruk büyüklüğüne kadar büyüyebilir. Makroskopik olarak trabekül şeklinde dallanmalar, sıklıkla kan ile dolu endometrium odakları görülür. Bunlar bazen serozaya kadar ilerler.
Endometrium kanseri nedeniyle çıkartılmış uterusların üçte birinde adenomyosis olduğu gözlemlenmiştir.
Semptomlar:
Ön planda hipermenorea veya menoraji (fazla kanama) şikayeti olur. Bu durum uterusun eksik ve yetersiz kontraksiyonuna bağlı olabilir. Bazen dismenorea (adet sancısı) ve pelvis derinliğinde ağrı (kasık ağrısı)da gözlenebilir ve şikayetler zaman içinde artar.
Tanı:
Rahim muayanede normalden yumuşak ve büyük olur, ağrılıdır. Ayırıcı tanıda myomlar, polipler, disfonksiyonel rahim kanamaları, ve corpus karsinomu (rahim kanseri) dikkate alınmalıdır. Çok defa diğer nedenlerle yapılan operasyonlarda adenomyozis patolojik tanıda ortaya çıkar.
Tedavi:
Adenomyozis odakları progesterona duyarlı olmadıkları için tedavi başarısızdır. Adenomiyosiz odakları çok büyük ise ve gebeliğe engel olabileceği düşünülürse fertilitesini tamamlamamış çocuk isteği olan hastalarda cerrahi olarak çıkartılabilir. İleri yaşlarda fertilitesini tamamlamış çocuk isteği olmayan hastalarda histerektomi (rahmin alınması) yapılabilir.
